Medische keuring aanvragen

U kunt een medische keuring aanvragen door het onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Er wordt dan telefonisch contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak. De velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Gegevens aanvrager
Gegevens te keuren persoon
Man     Vrouw
(dd-mm-jjjj)

Gegevens keuring
Levensverzekering
Schadeverzekering
Anders, nl

Huisartsenkeuring met standaard bloedonderzoek (incl. HIV)
Huisartsenkeuring met standaard bloedonderzoek (excl. HIV)
Alleen HIV-test
Huisartsenkeuring zonder bloedonderzoek
Klein gericht onderzoek
ECG (hartfilmpje)
Inspannings ECG
X thorax (Longfoto)
Uitgebreid bloedonderzoek
Anders, nl

Rijbewijs AB en B+E
Rijbewijs C,D,E (groot rijbewijs)
Taxikeuring
(Vrachtwagen)chauffeurskeuring
Sportkeuring
Duikerskeuring
Brandweer- en persluchtkeuring
Scheepvaartkeuring
Binnenvaartkeuring
Bodemsaneringkeuring
Bouwkeuring
Offshorekeuring (ook erkend door de Noorse autoriteiten)
Kraanmachinistkeuring
Asbestkeuring
Managementkeuring

Particulier     Bedrijf
Uw voorkeuren t.b.v. de keuring (dd-mm-jjjj) (dd-mm-jjjj)
Ochtend   Middag  
Spam authenticatie
Vul de onderstaande code in om te verifiëren dat u geen spambot bent. Dit om misbruik door spambots te voorkomen.